L'exercice clinique au quotidien de Moïse, l'Espagnol ou Maïmonide, précurseur de la médecine psychosomatique par Jérôme talmud







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L'exercice clinique au quotidien de Moïse, l'Espagnol



ou
Maïmonide, précurseur de la médecine psychosomatique
par Jérôme TALMUD

Docteur en Médecine, Docteur ès Lettres et Sciences Humaines


jerome.talmud@hlrs-villiers.net


Avant-propos : pourquoi "l'Espagnol" ?



Vers la fin de l'année 1165 et venant de Terre Sainte, Maïmonide arrive à Alexandrie. Il compose une "Prière" que, d'après H. Le Porrier, il signe : "Moshé ben Maïmon, l'Espagnol" (1). Quelques siècles plus tard, le texte de cette "Prière" (2) est publié sous l'intitulé : "Prière d'un médecin juif du douzième siècle". Il n'est pas rare qu'un médecin juif qui soutient sa thèse insère dans le contenu de celle-ci, en plus du Serment d'Hippocrate, le document désormais bien connu et intitulé : "Prière attribuée à Maïmonide".
Maïmonide a souffert durant toute sa vie de l'exil qui l'éloigna à jamais de sa terre natale d'Andalousie. Après le décès de son père vers 1166, il est confronté à une nouvelle souffrance : son demi-frère David périt au cours d'un naufrage.
Il ne se remit jamais de ces deuils successifs. Parfaitement conscient de ce que l'Egypte était une terre d'accueil pour lui, un réfugié de l'Espagne dont il était nostalgique, pensant aux disparus, il s'interrogeait souvent : "Pourquoi m'avoir laissé seul en terre étrangère ?"
Dans le traité intitulé "Conservation de la santé" (3), également dans l'introduction qui ouvre les Aphorismes de Moïse (Pirké Moché) (4), Maïmonide commence par ces mots : "Moi, le serviteur Moshé, fils du Juif Ovadia … de Cordoue …".
I) Repère biographique (5)
Le 16 Avril 1165, les Almohades exécutent Rabbi Judah Ha Cohen Ibn Soushan, chef de la Communauté de Fès parce qu'il a refusé de se convertir à l'Islam. Horrifiés, Maïmonide et sa famille fuient le Maroc et embarquent pour Acco (Saint Jean d'Acre) en Terre Sainte. De là, ils se rendent à Jérusalem, se recueillent au tombeau des Patriarches.
Quelques mois plus tard, ils quittent Acco pour Alexandrie en Egypte.
Maïmonide, fin talmudiste, ne se plaît pas à Alexandrie. En effet, la Communauté est essentiellement composée de Juifs Karaïtes(6) qui ne reconnaissent ni le Talmud et ses prescriptions, ni la Tradition rabbinique.
En 1166, la famille Maïmon se fixe au Caire. Elle s'installe à Haret el Yahoud(7), la "rue des Juifs".
Au cours des mois qui suivent son arrivée en Égypte, Maïmonide est confronté à deux malheurs : la mort de son père et la disparition de son frère David.
Quelque temps plus tard, Nûr-ad-Din, souverain de la Syrie, envoie des troupes vers l'Égypte. La conquête du Caire a lieu de 1167 à 1169 . Au cours de la bataille, une partie de Fostât(8) est détruite. Par la suite, de nombreux travaux sont mis en chantier à Al-Qâhirâ (Le Caire) où palais et mosquées sont construits. Vers 1171, Maïmonide est installé à Fostât et y pratique la médecine. C'est vers cette époque qu'il est admis comme médecin à la Cour qui réside à Al-Qâhirâ, distante de 2500 mètres de Fostât.
Au Caire, les Karaïtes sont aussi présents. Par ailleurs, Zutta, le chef de la Communauté depuis 1169, entretient des relations mouvementées avec Maïmonide. Début 1176, le Rambam rédige une ordonnance qui sera lue dans toutes les synagogues d'Égypte afin d'imposer les règles talmudiques et rabbiniques à tous les Juifs du pays, y compris aux Karaïtes, et d'unifier les pratiques religieuses. C'est à partir de ce fait et après l'éviction de Zutta que Maïmonide s'impose comme chef de la Communauté juive du Caire. En 1187, il est le chef de la Communauté d'Égypte et de Syrie, le Rosh ha-Yehoudim, "Chef des Juifs".
II) Contexte historique (9)
Maïmonide a fui l'Andalousie, puis le Maroc alors que les Almohades y semaient la terreur par des persécutions et l'imposition de la conversion à l'Islam.
Entre 1165 et jusqu'à 1204, un climat insurrectionnel sévit, tant au Caire et dans sa région que dans tout le Proche Orient. Les Croisades en sont la cause, mais aussi les rivalités entre représentants des dynasties.
En 1167, Amaury 1er se rend Maître du Caire. Mais un an plus tard, la ville est reprise par les troupes envoyées par Nûr-ad-Din dont le chef n'est autre que l'oncle de Saladin. En 1169, Saladin se débarrasse de son oncle et se proclame le Maître de l'Egypte. En 1171, il met fin au règne de la dynastie fatimide dont le calife al-Adid décède brusquement.
Fostât et Le Caire sont la proie de conflits et révoltes, même lorsque Saladin part combattre à l'extérieur. Les Egyptiens vivent dans un chaos permanent, par exemple : en 1169, Al Qâhira, lieu résidentiel de la Cour et proche de Fostât, est ensanglanté par la révolte des esclaves noirs ; en 1174, un complot contre Saladin est déjoué. Quelques années plus tard, en 1188, une agitation profatimide se déclenche et dure deux ans. Enfin, pendant la crise de 1200 - 1201, le Nil étant à son niveau le plus bas, les pénuries, la famine et les épidémies qui sévissent causent la mort de plusieurs milliers de personnes, tant à Al Qâhira qu'à Fostât.
Au palais, il semble que la tranquillité des hôtes soit préservée. Toutefois, après la mort de Saladin en 1193, les querelles pour la succession du Sultan alourdissent l'ambiance à la Cour. Maïmonide sera le médecin(10) de plusieurs souverains : Al Malik al-`Aziz `Imâd ad-Din (1193-1198), Al Malik al-Afdal à partir de 1198 et qui sera chassé du pouvoir par son oncle Al Malik al-`Adil Premier Sayf ad-Din (à partir de 1200).
Maïmonide connaît bien Al Malik al-`Adil Premier que Saladin avait nommé régent dès 1171 pour qu'il s'occupe des affaires de l'Égypte lorsqu'il s'absentait du Caire. Le 13 Décembre 1204, c'est ce Prince qui organise les funérailles du Rambam et décrète un deuil national
En même temps, que se passe-t-il dans les contrées voisines(11) ?
- En 1170, Amaury bat les troupes de Nûr-ad-Din sur la Mer Morte et est vainqueur de Saladin à Gaza.
- En 1174, Turanshâ, un frère de Saladin, conquiert le Yémen qui est contrôlé par les souverains ayyoubides du Caire jusqu'en 1229.
- Toujours en 1174, Nûr-ad-Din meurt. Saladin s'empare du pouvoir et devient le souverain de Syrie et d'Egypte (ce qui explique que Maïmonide soit le chef de la Communauté d'Egypte et de Syrie).
- L'Histoire précise que Saladin quitte définitivement l'Egypte en 1182, date à laquelle il attaque Nazareth et Tibériade. En 1183 - 1184, il dévaste la Samarie et la Galilée.
- En Novembre 1187, Saladin prend Jérusalem après douze jours de siège. Toutefois, il empêcha tout pillage et toute destruction(12).
- En 1191, Acco est soumise par Richard Cœur de Lion qui, un an plus tard, bat Saladin à Jaffa.
Toute la vie de Maïmonide est donc jalonnée d'évènements dramatiques et sanglants, et il en est de même pour de nombreux autres Juifs. À l'instar des Communautés andalouses et marocaines, les Juifs du Yémen, ainsi que ceux du Proche Orient, sont victimes de violences et de haine.
Maïmonide circule librement à Fostât, et pour cause : la Cour réside au Caire et il doit s'y rendre quotidiennement afin de répondre aux sollicitations médicales formulées par le souverain. Et bien que les restrictions vestimentaires interdisent aux Juifs de porter du blanc, il lui est permis d’en porter(13).
Après consultation de l'œuvre de Maïmonide, de ses biographies, des études sur ses ouvrages, nous avons remarqué l'absence de références à des soins qu'il aurait pu éventuellement donner aux populations ou aux soldats victimes des combats. À partir de 1171, le régent Al Malik al-`Adil avait ordonné, au nom de Saladin, de nombreuses constructions dans Al-Qâhira - entre autres, le réaménagement du Palais ; nous n'avons pas trouvé de documents évoquant des ouvriers blessés que Maïmonide aurait pu secourir. Il semble que, en dehors des personnes qui venaient le consulter à son domicile, Maïmonide concentrait sa pratique médicale sur la population résidant à la Cour.
La biographie de Maïmonide révèle un voyage au Maroc en 1184 (14). À cette époque, à Fès, Averroès a pris la succession d'Abentoufal qui a démissionné à cause de son grand âge (il meurt en 1185). Aucun document ne précise s'il a revu ses deux anciens Maîtres.
Maïmonide a entendu parler de Richard Cœur de Lion (qui avait lié amitié avec Al Malik al-`Adil). Il avait reçu plusieurs messagers le pressant de devenir le médecin personnel de ce souverain étranger, mais le Rambam n'a pas donné suite à cette offre et ne l'a jamais rencontré.
D'après les sources consultées, l'on peut en déduire qu'il n'a pas connu non plus Nûr-ad-Din qui résidait essentiellement à Alep et à Damas (quand il ne faisait pas la guerre) où il y meurt en Mai 1174. Maïmonide ne l'a donc pas assisté dans ses derniers moments(15).
Il a connu Saladin lorsqu'il séjournait au Caire entre 1169 et 1182, et l'a sans doute soigné par intermittence car Saladin était souvent parti faire la guerre au loin. Mais il ne l'a pas non plus accompagné dans ses derniers instants puisque Saladin qui a quitté définitivement l'Egypte en 1182, meurt à Damas en 1193.
Maïmonide sera le témoin de la vacance du pouvoir égyptien : en 1171, avec la mort du Calife Adid, la dynastie fatimide est évincée au profit de la dynastie des Ayyoubides, en 1193, Saladin, fondateur de celle-ci meurt. Puis, en 1198, le souverain égyptien Al Malik al-Aziz, qui a succédé à son père, est tué au cours d'un combat contre les Croisés en 1198.
III) Généralités
Les sources concernant la pratique médicale de Maïmonide sont rares et éparses. Certes, il a rédigé quelques ouvrages médicaux, souvent suite à la demande d'un Sultan ou d'un Vizir. Les traités médicaux sont préférentiellement d'ordre technique.
A) Comment Maïmonide parvenait-il à allier sa pratique religieuse à l'exercice médical ?
Nous n'avons pas trouvé de documents nous permettant de déterminer l'emploi du temps que Maïmonide réservait à chacune de ses activités. Nous savons qu'il partageait sa pratique médicale entre la population de la Cour et les patients qui venaient le consulter dans sa demeure personnelle de Fostât. Mais dans quelle synagogue officiait-il ?
a) À la Synagogue de Ben Ezra ? Construite vers la fin des années mille, la Synagogue de Ben Ezra était située au cœur de Fostât, à proximité de l'endroit où se trouvait la maison de Maïmonide(16). Dans la Gueniza située sur la façade sud du bâtiment, on trouve, entre autres pièces d'archives, un document matrimonial daté de 1172 et fait à Fostât. Il est signé "Rabbi Moshé, le grand maître d'Israël" (17).
Par ailleurs, Paul Fenton(18) signale que des textes médicaux figurent aussi parmi les centaines de manuscrits retrouvés dans cette Gueniza. On ignore pour le moment s'ils sont antérieurs à Maïmonide, ou bien si certains d'entre eux lui sont contemporains - et dont il serait peut-être l'auteur ou dont il aurait dirigé la rédaction, ou bien s'ils lui sont postérieurs et seraient , pour certains d'entre eux, imprégnés de la sagesse maïmonidienne.
b) A-t-il enseigné dans la Synagogue d'Ibn Maïmoun (actuellement Rab Moshé) ? On se pose la question de savoir si Maïmonide a enseigné dans la Synagogue qui porte aujourd'hui son nom. Le bâtiment a été construit au cours du XIIe siècle "selon une disposition propre aux ensembles communautaires juifs médiévaux du monde sepharade" (19).
B) L'exercice médical de Maïmonide
Nous savons que la pratique clinique maïmonidienne se fonde :
- sur la jurisprudence, la Hala`ha : il connaît parfaitement la Bible, la Michna et la Guemara,
- sur l'éthique, la valeur suprême de la vie : il pose la conception de l'homme sain et insiste sur la prévention des maladies par une hygiène physique et diététique, ainsi que par une hygiène morale à partir de la pratique des Commandements, des Mitsvot.
Il met aussi en application deux préceptes fondamentaux du Judaïsme :
- à partir de la conception de l'humain : le corps est l'étui de l'âme, le malade est admis comme un "corps-âme", une unité dont les deux éléments souffrent ensemble.
- Maïmonide s'inscrit dans la lignée des talmudistes qui ont symbolisé, depuis plus de mille ans, la conception de la médecine psychosomatique avec la notion d'"homme total" (20).
Il a retenu l'enseignement que lui ont laissé ses lectures, notamment celles de Galien et d'Aristote : le premier émet l'hypothèse que le "pneuma-psyché" va du cerveau au reste du corps ; quant au second, il évoque dans son oeuvre (Socrate et Platon également) des idées sur le rapport entre le corps et l'esprit.
Bien sûr, Hippocrate(21) (IIIe siècle avant notre ère) avait remarqué l'influence d'une maladie organique (somatique) sur le moral (psychisme) du malade. Mais Maïmonide est vraisemblablement l'un des premiers médecins à avoir mis en exergue le rapport qui existe entre le corps et l'esprit dans le domaine du pathos. Ce rapport est dénommé aujourd'hui sous l'expression "médecine psychosomatique".
IV) Pratique médicale de Maïmonide et nature de sa clinique
A) Introduction
La vocation médicale de Maïmonide s'éveille dès son plus jeune âge. Avec l'expérience de ses Maîtres arabes, il apprend à connaître les secrets des animaux, plantes, herbes, fleurs et minéraux et leurs effets sur la santé car, au Moyen Âge, l'Andalousie fournit des substances et des essences nombreuses et variées.
Maïmonide commence la pratique de la Médecine en aidant les médecins andalous qui soignaient les malades avec des potions et remèdes naturels.

La technique de Maïmonide était la suivante : il écoutait le malade pour soigner le corps et l'esprit. C'est ainsi qu'il fut de plus en plus convaincu que les maux physiques ne peuvent pas trouver remède sans assistance morale : "la potion n'était rien sans le soutien moral " (22).
En Egypte, Maïmonide rencontre deux types de malades : ceux qui habitent au palais des sultans et vizirs, y compris les femmes des harems, et ceux qui viennent le consulter dans sa demeure.
Entre le médecin de Fostât et les personnages qui vivent à la Cour, il y avait toujours un long dialogue, de telle sorte que Maïmonide connaissait non seulement le corps, mais aussi le psychisme et la vie privée - et donc sexuelle - de ses consultants.
En 1199, Maïmonide adresse à Joseph ben Aknin(23), l'un de ses élèves, une lettre qui nous montre sa grande honnêteté intellectuelle. Il écrit : "car tu sais combien cet art est long et difficile pour celui qui a de la conscience et de la rigueur, et qui ne veut rien dire qu'il ne puisse appuyer d'un argument sans savoir où cela a été dit et de quelle manière on peut le démontrer".
Le 30 Septembre 1199, Maïmonide envoie un courrier à Samuel Ibn Tibbon. Cette missive nous éclaire sur la nature de sa clinique. Après avoir apporté ses soins au Sultan ou aux membres de sa famille, il "trouve les antichambres remplies de personnes de tous genres, des Juifs et d'autres, des riches et des pauvres, des amis et des ennemis, une foule multiple et variée qui attend mes consultations".
Par expérience, il sentait que pour guérir certains de ses malades, de toute extraction, les soins médicamenteux étaient insuffisants. Il aurait fallu les adresser, non plus aux médecins, mais aux "philosophes" qui comprendraient mieux la maladie qu'ils présentaient. Maïmonide savait que ces maladies qui requéraient une autre thérapeutique que ce qu'il proposait, devaient nécessairement être soignées par des "spécialistes".
Pour Maïmonide, qu'est-ce que l'art médical ?
B) Conception maïmonidienne du malade
Le malade est une unité, un Adam , corps et âme(24). Le sens du terme Adam est double : un être matériel et qui pense.
Quant au concept d'"homme total" évoqué précédemment, remarquons que la division / opposition des notions corporelles et spirituelles ne font qu'un dans la Médecine hébraïque. Il n'y a pas d'oscillations entre le matériel et le spirituel.
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