Je soussigné(e)







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TALON D’INSCRIPTION

Je soussigné(e),

NOM/Prénom :

Adresse :

Code postal :

Localité :

Téléphone :

E-mail :
inscris ma fille/mon fils

NOM/Prénom :
au camp musical de Marchin du 6 au 15 juillet 2017.
Je m’engage à payer la somme de 420€, dont au moins 200€ d’acompte au compte n° 863-7126746-75 de l’AmAC asbl.

Date :

Signature :

Renseignements concernant mon enfant :

Date de naissance :

Instrument :

Année ou degré

- à l’instrument :

- en formation musicale :

Où votre enfant suit-il des cours de musique ?

Particularité alimentaire éventuelle (régime, allergie) :

Autres remarques :







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