L'exercice clinique au quotidien de Moïse, l'Espagnol ou Maïmonide, précurseur de la médecine psychosomatique par Jérôme talmud
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C) Le rôle du médecin Au XIIe siècle, la Médecine est bien évidemment dépouillée de la technicité d'aujourd'hui et de la codification moderne dans lesquelles ses promoteurs - les soignants - s'empêtrent bien souvent. Au Moyen Âge, le raisonnement médical n'apparaît pas essentiel. Les médecins d'alors s'attachent à utiliser des thérapeutiques préconisées à partir d'un diagnostic établi sur la ressemblance physique des maladies. Maïmonide renvoie le malade à sa responsabilité d'humain : il doit rétablir sa santé à partir d'une hygiène physique, diététique et morale et recourir à une thérapeutique mesurée indiquée par le médecin qui, dans le domaine du remède, prône la prudence. Dans le traité sur la "Conservation de la Santé", Maïmonide cerne l'essence de la pratique médicale. Les médecins se trompent souvent en pensant donner des forces aux malades, alors qu'en fait, ils diminuent et perturbent leurs défenses. Citant Aristote, Maïmonide écrit "que la majorité des gens meurt par la médecine du fait de l'ignorance des médecins dans la nature de l'homme". Pour lui, le bon sens des médecins passe par le savoir sur le renforcement de la nature du corps et par les connaissances pour la surveiller afin de lui éviter tout insuffisance ou difficulté. "On ne doit penser utiliser des thérapeutiques lourdes que sur l'avis d'un médecin parfait(25) - selon la philosophie médicale - dont la science est véritable et l'expérience est prouvée" (26). Maïmonide considère le malade dans sa globalité. "On ne doit jamais oublier de renforcer sa nature par la nourriture, ses passions par des plantes odorantes et aussi sa vitalité par de la musique" (27). Il insiste sur l'importance de l'entourage du malade et précise que l'acte thérapeutique ne doit pas présenter un caractère désincarné. D) La nature médicatrice Face à un problème de santé, la réponse de l'organisme comprend une composante nécessaire au malade : l'aptitude à la guérison. Dans ses prescriptions, le médecin doit se faire l'allié de cette défense naturelle caractérisée par la maladie. "La chose qui agit n'est pas seulement la médication, mais l'association de cette dernière et de la nature" (28). Le malade se doit d'être actif, et non se livrer à la thérapeutique. Maïmonide suggère : "Fais attention de ne pas débuter un traitement pour des petites maladies (…) et ne te précipite pas sur les médicaments pour t'en débarrasser. Hippocrate nous en a déjà averti. La nature suffit pour des choses de ce genre : il n'y a pas besoin de l'aider par des médications (…) si ton acte médical est juste, en rétablissant la force naturelle de la personne, tu rendras cette nature paresseuse et elle ne réagira ensuite qu'avec une aide extérieure" (29). Bien sûr, une alimentation saine et équilibrée associée à une hygiène physique modérée, sans plus ni moins, est recommandée par le Rambam. Isidore Simon(30) écrit : "(Maïmonide) propose de commencer tout traitement par un régime alimentaire et un régime de vie appropriés. En cas d'insuccès, prescrire des médicaments simples, puis composés, en réservant les remèdes héroïques (purges, saignées, etc …) aux cas graves". En résumé, Maïmonide considère les soins médicaux aussi importants que l'attention à accorder au malade quant à son équilibre global. Cependant, la surveillance médicale assidue a une limite : si ses forces le lui permettent, le malade doit se prendre en charge et assumer sa maladie. Ainsi, le médecin, sans jamais oublier la prudence thérapeutique, doit, dans la mesure du possible, veiller à l'évolution de l'état du malade et le laisser gérer son vécu de souffrant pour d'autant mieux guider celui qui le soigne. V) Approche de l'œuvre médicale de Maïmonide à partir de deux de ses écrits Maïmonide a rédigé l'ensemble de ses traités médicaux en langue arabe, généralement à la demande d'un haut personnage de la Cour. . A) Le "Traité des Poisons" (31), fleuron de l'œuvre médicale de Maïmonide 1) Origine du "Traité des poisons" Vraisemblablement, pour ce traité, le Rambam a rassemblé l'ensemble de ses notes et commentaires ayant trait aux substances toxiques, aux effets des contre-poisons et de leurs dosages dans un unique document que lui avait été commandé(32). Maïmonide connaissait bien le domaine des poisons(33). Son but était de réunir un grand nombre de prescriptions qui "peuvent être utiles" et de fournir des précisions sur "les remèdes les plus efficaces ainsi que ceux (qui sont) les plus répandus dans le pays". La littérature rapporte une histoire intitulée "l'épreuve du poison" (34). À la Cour, Maïmonide était en compétition avec plusieurs médecins. L'un d'entre eux, du nom de Kamoun, lui était particulièrement hostile et voulait le déloger de son poste au service du souverain. Un jour, on rapporte au Sultan une information concernant une découverte extraordinaire pour l'époque, à savoir : "les médecins pouvaient guérir un empoisonnement en administrant un poison plus puissant". Le Sultan fait venir Maïmonide ainsi que Kamoun et leur dit : "que chacun prépare le poison qu'il estime être le plus fort et je les testerai, c'est-à-dire que je ferai avaler à chacun d'entre vous le poison préparé par son confrère, ensuite, chacun absorbera le poison qu'il a lui-même confectionné et celui qui aura fabriqué le plus fort sera sauvé". Bien sûr, Maïmonide pense immédiatement que son ennemi va profiter de la situation pour se débarrasser de lui. "Il comprit que son confrère : - comptait boire chez lui un poison mortel mais non le plus fort, - devant le Sultan, il apporterait un produit neutre dépourvu d'effets, - lorsqu'il aura consommé le poison du Rambam, il absorbera alors ce produit neutre et affirmera que c'est cela qui l'a sauvé,
Et lorsque le Rambam prendra du produit sans effet, puis du poison qu'il aura lui-même préparé, il mourra immédiatement". Le brillant esprit de Maïmonide déjoua ce plan avec l'intelligence qui le caractérise : il apporta une poudre neutre de façon à ce qu'elle ne neutralise pas le poison que Kamoun avait dû absorber chez lui. Quant à Maïmonide, il avala avant l'entrevue un produit neutre qui, suivi de l'absorption d'un produit neutre préparé par Kamoun restera sans effet sur lui. Informé par Maïmonide de sa démarche, le Sultan comprit qu'il avait à son service un médecin doublé d'un génie. Cette histoire est sans doute à l'origine de la composition du "Traité des poisons et de leurs antidotes". 2) Sources du "Traité des poisons" (35) Maïmonide puise ses sources dans ses connaissances acquises par la lecture des œuvres d'Hippocrate (Île de Cos, Grèce, v. 460 - v. 377), de Galien (Pergame, v. 131 - v. 201), d'Assaph (VIIe siècle, écrit sur les remèdes contre les morsures ou piqûres d'animaux venimeux), d'Isaac Israéli(36). Il avait lu aussi les œuvres des médecins arabes, notamment Rhazes (Xe siècle). En Andalousie, il avait reçu l'enseignement de son Maître Abû Marwan Ibn Zuhr dit Avenzoar (d'origine juive) qui était reconnu comme un "grand expérimentateur en remèdes les plus variés" (37). Entre autres enseignements, ce dernier lui fit connaître les vertus bienfaisantes de certaines pierres précieuses, particulièrement l'émeraude. Concernant la rage, Maïmonide s'est inspiré essentiellement du traité talmudique Yoma. 3) Pour la petite histoire … Le "Traité des poisons" est un manuel de thérapeutique d'urgence à l'usage des empoisonnés indiquant les traitements à effectuer en cas d'intoxication ou de morsure. Afin que les produits soient de bonne qualité, le prince les faisait venir d'Orient et d'Occident. Les remèdes, les réserves de plantes, herbes et autres substances, étaient entreposés dans une salle qui avait été installée dans l'Hôpital intégré au Palais et ouvert depuis 1183. Après avoir visité cet hôpital, le voyageur espagnol Ibn Jubair écrit : "Il (Saladin) a désigné un directeur, homme de savoir, auquel il a confié les armoires aux remèdes et qu'il a chargé de préparer les potions …" (38). Une fois réalisés, les remèdes étaient mis à la disposition de tous ceux auxquels les médecins les prescrivaient. 4) "Moëlle" du "Traité des poisons" Maïmonide a préconisé deux des trois éléments primordiaux en matière de soins à donner en urgence dans un cas d'intoxication : - éliminer le toxique. Maïmonide recommande expressément de faire vomir le malade. Il écrit (p. 52 du Traité des poisons) : "Celui qui a pris une substance empoisonnée ou qui soupçonne qu'elle peut l'être, doit se hâter de provoquer le vomissement …" - et retarder son absorption. Maïmonide conseille de prendre du lait "qui neutralise les effets délétères du poison en s'interposant entre lui et les tissus". Le troisième aspect : maintenir les fonctions vitales (entretenir des conditions respiratoires et hémodynamiques satisfaisantes) de l'intoxiqué n'est pas abordé. Dans le "Traité des poisons", la rage est largement présentée. Pour son étude, Maïmonide s'est vraisemblablement appuyé sur le traité Yoma 83b qui évoque en détail la maladie de la rage : le chien enragé y est décrit de façon très détaillée. Par contre, la cause de la rage, inconnue à l'époque talmudique, n'est pas mentionnée. Outre les thèmes des morsures par un animal venimeux, la rage, les soins à donner à l'intoxiqué, Maïmonide aborde l'action physiologique des venins, classifie les antidotes et précise leur posologie. Il présente aussi quelques remèdes et antidotes particuliers(39). Maïmonide recommande aux intoxiqués une diététique appropriée, notamment par un régime lacto-végétarien. En conclusion, le "Traité des poisons" est riche en détails pharmaceutiques d'un intérêt extraordinaire pour l'époque. Il nous montre l'étendue du savoir de Maïmonide qui connaît un vaste registre de remèdes et décrit minutieusement leur préparation(40). Cet ouvrage est l'un des premiers sur le thème des envenimations et des empoisonnements écrit de manière fondamentalement scientifique. Enfin, Maïmonide avait compris le rôle inestimable de la diététique dans le traitement des maladies. Remarquons que la plupart des "drogues" citées par Maïmonide dans ses ouvrages médicaux se retrouvent dans le "Glossaire de Matières Médicales dont le titre complet est : "Livre de l'explication de la drogue médicale, composé par le maître et chef Abû Imram Moussa, fils d'Abdallah l'Israélite, le Maghrébin" (41). B) Le "Traité de l'Asthme et des Allergies" (42), base de la médecine psychosomatique 1) Origine du "Traité de l'Asthme" Il semble que le "Traité de l'Asthme" ait été rédigé suite à la demande de Saladin qui présentait un essoufflement persistant. Son fils aîné, Al-Malik al-Afdal, souffrait d'accès de suffocation, voire d'une toux chronique. À moins qu'il n'y ait bien eu une demande de la part d'un haut personnage de la Cour, mais pour une autre raison dont voici l'histoire : une favorite du palais était malade. Fiévreuse, elle toussait et ses yeux larmoyaient. Appelé en consultation, Maïmonide se rend à son chevet et s'aperçoit que la chambre de la jeune femme est emplie de fleurs offertes par le Sultan. Aussitôt, Maïmonide fait enlever les plantes et prescrit quelques remèdes qui rendirent sourire et gaieté à la jeune femme. 2) Sources du "Traité de l'Asthme" En Andalousie, Maïmonide avait lu l'œuvre d'Hippocrate. Celui-ci, comme d'autres médecins de l'Antiquité, avait observé le syndrome de dyspnée. Il avait cherché à classer l'asthme dans un groupe de maladies et à déceler ses causes. Un autre médecin grec, Arétée de Cappadoce (80 - 138), avait traité de l'asthme dans l'un de ses nombreux ouvrages. Il en décrivait la principale caractéristique, une respiration difficile. Autres sources pour Maïmonide : - l'œuvre de Galien : pour lui, l'asthme apparaît comme une conséquence, soit de rétrécissement des conduits qui transmettent l'inspiration, soit de l'encombrement des cavités qui reçoivent l'inspiration. - l'œuvre d'Avicenne (École d'Ispahan, Iran, 980 - 1037) : celui-ci est le premier à évoquer la notion de spasme et l'analogie clinique entre l'asthme et l'épilepsie. 3) "Moëlle" du traité sur l'Asthme(43) a) La "consultation maïmonidienne" Maïmonide est ferme sur ce point : avant de prescrire une thérapeutique, "il faut s'efforcer avant tout de bien connaître le tempérament du malade en général et celui des organes en particulier … et aussi celui de l'organe dont la souffrance est solidaire de la sienne …" (44). C'est en parlant avec Saladin, son malade asthmatique, qui lui raconte comment il se sentait lors de ses différents déplacements que Maïmonide constate l'influence des conditions climatiques qui déclenchent les crises, ou qui, au contraire, les neutralisent. Par ailleurs, Maïmonide avait remarqué le terrain psychopathologique sur lequel évoluait la symptomatologie asthmatique de Saladin : accès de mélancolie, "peurs nerveuses", crainte de la mort. Le traité de l'asthme constitue une remarquable synthèse d'un bilan clinique d'un malade asthmatique. Maïmonide possédait ce don particulier d'écoute, d'attention et d'observation dont le cas clinique concernant Saladin constitue le modèle type d'un entretien clinique visant à connaître le patient et son vécu de la maladie dans le but de déterminer une thérapeutique précise : conseils d'hygiène et prescription de remèdes adaptée au malade et à la maladie. b) Substance du traité sur l'asthme Le manuscrit est aisément accessible "afin de faciliter le souvenir et aussi pour que votre Excellence puisse y trouver ce qu'elle désire" (45). Maïmonide offre à son malade Saladin, un document de facture pédagogique. Deux chapitres (les onzième et douzième) sont consacrés aux prescriptions thérapeutiques spécifiques à l'asthme. Maïmonide insiste sur le danger des antidotes à doses trop élevées(45). c) Éclairage psychosomatique à partir du traité sur l'asthme Le huitième chapitre de ce traité révèle le rapport entre la psyché et le soma, et souligne l'importance des émotions. Maïmonide écrit : "… l'action de la souffrance morale et de l'oppression que nous constatons affaiblit les fonctions psychiques et physiques (…) l'émotion affaiblit les organes respiratoires …". La joie et le plaisir provoquent (l'état) contraire et renforcent le moral : l'organisme verra s'accomplir ses fonctions aussi complètes que possible. À partir des affects de la souffrance et de la tristesse, d'une part, de la joie et du plaisir d'autre part, Maïmonide démontre que l'homme est un "tout" psycho-biologique, et que l'émotion a des répercussions à la fois psychologiques et organiques. Pour lui, la sagesse des prescriptions détermine le remède et son dosage. Avec la rédaction du traité de l'asthme, il modélise, sans le savoir, les bases de la médecine psychosomatique. Pour toute thérapeutique, le médecin doit tenir compte du tempérament, de l'âge du patient. L'entretien clinique doit également déterminer la nature des idées du malade, sa profession, son aptitude psycho-intellectuelle. Il est possible de résumer la pensée de Maïmonide quant à sa pratique psychosomaticienne par cette conclusion : le médecin doit faire preuve de réflexion, d'imagination et consacrer du temps à la relation médecin - patient par l'examen du corps et de l'esprit. VII) En guise de conclusion Théologien et fin talmudiste, philosophe et éminent médecin grâce à la spiritualité qui l'habitait, Maïmonide, inspiré par la Pensée juive la plus authentique et néanmoins disciple d'Aristote, est l'un des plus lumineux esprits de l'époque médiévale et la plus importante figure intellectuelle du Judaïsme depuis Moïse. Au moment de quitter l'Andalousie, Maïmonide avait promis solennellement à son père que la Thora et le Talmud seraient toujours les bases éternelles de ses préoccupations. Il lui avait également assuré qu'il cheminerait toujours portant laborieusement les deux piliers fondamentaux du Peuple d'Israël. Par son ambition, Maïmonide fut un rabbi et un médecin remarquable et il a accompli une œuvre grandiose La sagesse de Maïmonide se dégage à travers son œuvre médicale dont l'idée majeure est celle-ci : il faut tenter d'obtenir la guérison par l'observance d'une hygiène alimentaire appropriée avant d'administrer des médicaments. Maïmonide conseille aux médecins de réfléchir avant d'agir et de prescrire. Pour lui, préconiser des mesures de prévention pour rester en bonne santé est un acte médical des plus importants. Les "messages médicaux" de Maïmonide - le "testament maïmonidien" - sont clairs : - pas d'automédication. Dans Exode XXI, 19, il est écrit : "il paiera le chômage et la guérison", l'Éternel impose de se soigner par tous les moyens mis à notre disposition, et d'après le Talmud, il est interdit d'habiter une ville sans médecin. - apprendre notre corps à se défendre. Maïmonide déconseille de prendre systématiquement un médicament sans laisser le temps à l'organisme d'élaborer ses défenses et de répondre au symptôme ressenti. - apporter un soutien moral au patient en même temps que l'on soigne le corps. - pour bien se porter, tant moralement que physiquement, il faut puiser des forces dans la religion et dans la philosophie. Son influence fut considérable grâce à la diffusion de ses œuvres. D'origine andalouse, Samuel et Moïse Ibn Tibbon ont traduit d'arabe en hébreu une grande partie de l'œuvre de Maïmonide qui fut traduite aussi dans les autres centres de diffusion de la Médecine, en Italie notamment. En 1935, lors de la commémoration du huit centième anniversaire de la naissance de Maïmonide. A Laignel-Lavastine(47) prononça une conférence au cours de laquelle il dit : "Il a montré le rapport si étroit entre le Corps et l'Esprit, il a montré l'importance de la Psychiatrie(48) (…) Il a dit de façon parfaitement nette : "Les médicaments ne guérissent pas, ils aident la nature dans cette tâche". Il est donc partisan de la nature médicatrice". Tout au long de sa vie, Maïmonide s'attacha à toujours suivre ce qu'il appelle "la voie d'or" qui consiste à rechercher l'équilibre et la modération en toutes choses, qu'il s'agisse d'alimentation ou de médecine. Il choisit la voie du "juste milieu" et rejette les extrêmes. Maïmonide a toujours défendu vigoureusement la légitimité de la Médecine. Il a toujours prôné l'indépendance de l'exercice médical par rapport à la morale, car, pour lui, l'homme est en devoir de mobiliser intelligence et ressources naturelles pour lutter contre la maladie(49). Certes, la technique de Maïmonide n'était pas celle d'aujourd'hui, mais pour bien exercer la médecine, il est important de maîtriser aussi un savoir culturel afin de se rattacher à l'humanisme. "Il est beaucoup plus utile d'avoir une bonne culture et peu de technique que d'avoir trop de technique et peu de culture", conclut A. Laignel-Lavastine. La contribution de Maïmonide à l'évolution des Sciences médicales est considérable, et il tient une place tout à fait importante dans l'Histoire de la Médecine. Evoquant le Rambam , un poète musulman anonyme a écrit : Je vois la médecine de Galien limitée au corps seul et celle de Maïmonide englober le corps et l’esprit . Si avec sa science , il se faisait le médecin du siècle , il le guérirait par son savoir de la maladie et de l’ignorance . Et ce serait la lune elle-même qui recourrait à son art , elle obtiendrait la perfection qui lui manque , car il guérirait des taches qui la défigurent . |
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